Тактика гинеколога при патологических

выделениях, основанная на клинической

картине и нормативных документах

Мусин Ильнур Ирекович

д.м.н., профессор кафедры

акушерства и гинекологии №2 БГМУ, г.Уфа

На приеме пациентка,

при влагалищном обследовании

выявлены признаки вагинита

Тактика?

Можно ли начинать лечить вагинит, не

дожидаясь результатов анализов?

Этиологическая структура вагинитов1

1. Радзинский В.Е. и соавт. Акушерство и гинекология. 2020. 2:160-8; 2. Гинекология: национальное руководство. под ред. Г. М. Савельевой и соавт. —2-е изд., перераб. и доп. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022; 3. Стрижаков А.Н. и соавт. Вопросы гинекологии, акушерства и

перинатологии, 2015, т. 14, №1, с. 69–74.

Бактериальный пейзаж у женщин с вагинитом

(Фемофлор – 16 )

Количество

106-107,%

Количество

пациенток,%

Lactobacillus spp.30,5% 30,5%

ФАКУЛЬТАТИВНО-АНАЭРОБНЫЕ МИКРООРГАНИЗМЫ

сем. Enterobacteriaceae 22%

66,3%

Streptococcus spp. 27%

Staphylococcus spp. 17%

ОБЛИГАТНО-АНАЭРОБНЫЕ МИКРООРГАНИЗМЫ

Gardnerella vaginalis/Prevotella bivia/Porphyromonas

spp.

45%

100%

Eubacterium spp. 37%

Sneathia spp./Leptotrichia spp./Fusobacterium spp. 11%

Megasphaera spp./Veillonella spp./Dialister spp. 18%

Lachnobacterium spp./Clostridium spp. 12%

Mobiluncus spp./Corinebacterium spp. 10%

Peptostreptococcus spp. 11%

Atopobium vaginae 17%

ДРОЖЖЕПОДОБНЫЕ ГРИБЫ

Candida spp. 11% 11,3%

МИКОПЛАЗМЫ

Mycoplasma hominis 3% 3,2%

•Этиологическая структура вагинитов представлена

широким спектром микроорганизмов1

•В 80% случаев при вагинитах наблюдается

более 5 микроорганизмов2

Препарат для эмпирической терапии вагинита

должен обладать комплексным действием на

основных возбудителей3

Эмпирическая терапия вагинита

обоснована1

1. Приказ Минздрава России от 10.05.2017 N 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»; 2. Проект Клинических рекомендаций «Воспалительные болезни шейки матки, влагалища и вульвы», 2022г https://roag-

portal.ru/projects_gynecology

Приказ МЗ РФ №203н: «При оказании амбулаторной помощи необходимо:

Обоснование эмпирической терапии

1. Установить предварительный диагноз

2. Сформировать план обследования и лечения

3. Назначить лекарственные препараты с учетом инструкций по

применению

4. Установить клинический диагноз в течение 10 дней с момента

обращения»

«При наличии патологических вагинальных выделений

назначают эмпирическое антибактериальное лечение»

Резюме клинической базы NICE, Великобритания1:

Эмпирическая терапия вагинита входит в

международные и отечественные рекомендации

1. NICE Clinical Knowledge Summaries site (CKS). Vaginal discharge. Last revised in January 2019 https://cks.nice.org.uk/topics/vaginal-discharge/ дата обращения 16.09.2024 2. Проект клинических рекомендаций «Воспалительные болезни шейки матки,

влагалища и вульвы», 2021 г. https://roag-portal.ru/projects_gynecology дата доступа 16.09.2024 3. Синдром патологических выделений из половых путей женщины. Клинический протокол / [Коллектив авторов]. — М.: Редакция журнала

StatusPraesens, 2024. — 112 с.

Проект клинических рекомендаций РОАГ2:

«Рекомендовано для эмпирического лечения вульвованинитов

проводить интравагинальную антимикробную терапию»

Клинический протокол МАРС3:

"При жалобах на патологические выделения из влагалища

рекомендована эмпирическая терапия после получения

материала для лабораторного исследования."

Международного общества по изучению

вульвовагинальных заболеваний (ISSVD) 2023г1

Клинические рекомендации

Лечение вагинита:

1. Рекомендована комбинация местных антибактериальных препаратов или

антисептиков, глюкокортикоидов и эстрогенов.

2. Следует отметить, что метронидазол (интравагинальный или пероральный)

не является препаратом выбора АВ, поскольку бактерии, ассоциированные

с АВ, не являются анаэробными видами.

100%

3.3%

100%

4.6%

100%

3.3%

100%

3.3%

100%

2.6%

До лечения после лечения

Высокая эффективность терапии всех видов вагинитов при

применении препарата Тержинан 10 дней

ВВК

БВ

Вагинальный трихомониаз Смешанный вагинит

Эмпирическая терапия

Количество женщин

с вагинитом, %

Тержинан эффективен при различных

видах вагинита

Зарубежное

многоцентровое

исследование, n=233

•Уменьшение симптомов при эмпирической терапии – через 2,6 дня

•Полное исчезновение симптомов при различных видах вагинита – через 3-5 дней

•Удовлетворенность пациентов во всех группах – 97%

Mian DB et al. Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol. 2022 Mar;11(3):670-675

Выбор препарата Тержинан обусловлен его максимальным спектром

активности1против основных возбудителей вагинитов2

Анаэробы

(Gardnerella vaginalis)

Стрептококки

(Гр +) Грам – Грибы

(Candida)

Простейшие

(Tрихомонада)

Тержинан

(Неомицин+Нистатин

Преднизолон+Тернидазол

)+ + + + +

Полимиксин

В + неомицин +

нистатин

(Полижинакс

®3)

(действие аддитивное*) + + + -

Метронидазол + миконазол (

Нео-

Пенотран

®4, Клион-Д 100) + + -+ +

Орнидазол

+ Неомицин + Эконазол

Преднизолон

(Эльжина

®5)-+/-+/- + +

Бутоконазол

+ Клиндамицин

(Клиндацин

® Б пролонг6)++/- - + -

1. А.М. Савичева, Е.В. Спасибова «Журнал акушерства и женских болезней», 2017, Т. 66, Выпуск 5, стр. 21-26. 2. Общая характеристика лекарственного препарата Тержинан от 13.09.2022, http://eec.eaeunion.org/ 3. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Полижинакс®, РУ П

N011782/01 от 11.03.2010. 4. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Нео-Пенотран®, РУ П N014405/01 от 13.08.2008. 5. Общая характеристика лекарственного препарата Эльжина от 04.12.2023, http://eec.eaeunion.org/ 6. Инструкция по медицинскому применению

лекарственного препарата Клиндацин® Б пролонг, РУ ЛП-001855 от 27.09.2012

* Аддитивное действие – суммарное действие за счет синергизма компонентов

При нормальном уровне лактобактерий после

проведенной терапии 2 этап необязателен

•Установление излеченности БВ*на основании

микроскопического метода проводится через 14 дней

после окончания лечения

•При отрицательных результатах обследования

пациентки дальнейшему наблюдению не подлежат

•При отсутствии эффекта от лечения рекомендуется

назначение иных препаратов или методик лечения

Клинические рекомендации Бактериальный Вагиноз, 2022 г1

*БВ – бактериальный вагиноз

1. Клинические рекомендации МЗ РФ «Бактериальный вагиноз», год утверждения 2022

Тержинан способствует росту лактобактерий для защиты от

рецидивов1

Лактобактерии поддерживают рН среды 4,0 – 4,5, что подавляет рост патогенных микроорганизмов

До лечения После лечения

Радзинский В.Э. и соавт. Эмпирическая терапия вульвовагинитов у женщин репродуктивного возраста в рутинной клинической практике. Акушерство и гинекология. 2020; 2: 160-8.

Более чем двукратное увеличение количества женщин

с нормальной концентрацией лактобактерий после терапии препаратом Тержинан

На приеме беременная пациентка

с неспецифическим вагинитом

Тактика?

Когда начинать лечить бактериальный

вагиноз у беременных?

Раннее лечение бактериального вагиноза у

беременных улучшает перинатальные исходы1

У женщин, получавших лечение бактериального вагиноза в 1 триместре беременности, снижение частоты преждевременных родов и рождения

детей с низким (2500 г) и очень низким (1500 г) весом: 3% против 5% у женщин, не получавших лечение.

*4155 беременных сроком менее 20 недель и вагинальными инфекциями и бактериальным вагинозом: получали лечение 2058 женщин, не лечились 2097 женщин

1. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Feb 1;2:CD006178. doi: 10.1002/14651858.CD006178.pub3

без терапии получали лечение

Частота преждевременных родов и рождения

детей с низким и очень низким весом* Кохрейновский обзор:

«У женщин, получавших

лечение вагинита на ранних

сроках беременности, в 2 раза

ниже риск преждевременных

родов и рождения детей с

низким и очень низким весом»

Бактериальный вагиноз способствует осложнению течения

беременности, даже при отсутствии симптомов

БВ#является причиной кровотечений, особенно в l и ll

триместрах1

Риск спонтанного невынашивания удваивается1

Риск преждевременных родов возрастает значительно1

Риск преждевременного излития околоплодных вод до 28

недель возрастает1

Увеличивается риск инфицирования амниотической жидкости,

приводящего к развитию патологии в дыхательной и нервной

системе плода, задержке развития плода2

#БВ – бактериальный вагиноз

1. Int. J. Probiotics Prebiotics, 2008, 3 (4), 219-230

2. BMC Mocrobiol., 2009, 9:116

Применение Тержинана у беременных в 1 триместре способствовало

более стойкому противорецидивному эффекту по сравнению с

антисептиками1

•Микробиоценоз влагалища нормализовался через 10 дней после терапии Тержинаном и продолжал

улучшаться в течение следующих 3-4 мес

•После лечения антисептиком почти у половины (45%) пациенток через 30 дней развивался рецидив

1. Доброхотова Ю.Э. и соавт. Акушерство и гинекология. 2019. 9:124-132.

Доброхотова Ю.Э., Боровкова Е.И., Хертек С.Е., Королева В.И. Бактериальный вагиноз в первом триместре беременности: микробиологические и иммунологические показатели в оценке эффективности терапии. Акушерство и

гинекология. 2020; 6

Тержинан способствует более стойкому противорецидивному эффекту по

сравнению с антисептиками

Лечение вагинита препаратом Тержинан еще на 1-м триместре

беременности способстововало снижению рисков прерывания

беременности и преждевременных родов

гинекология. 2020; 6

2.5

13.3

Угрожающие преждевременные

роды

Преждевременные роды

Тержинан Антисептик

Отсутствие системного эффекта Тержинана доказано исследованием с

применением высокоэффективной жидкостной хроматографии1

Ни в одном из представленных образцов эндометрия и плазмы крови

компоненты препарата Тержинан не обнаружены

1. Боровкова Е.И., Раменская Г.В. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2014. т13. N4, с 19-23.

Тержинан – единственный комбинированный препарат,

разрешенный на всех сроках беременности и не имеющий

взаимодействий1

Тержинан1

(Неомицин+Нистатин+

Преднизолон+Тернидазол)

Полижинакс2

(Полимиксин

В +

неомицин

+ нистатин)

Нео-Пенотран3

(Метронидазол +

миконазол)

Эльжина4

(

Орнидазол+ Неомицин

Эконазол

+ Преднизолон

)

1. Общая характеристика лекарственного препарата Тержинан от 13.09.2022, http://eec.eaeunion.org/ 2. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Полижинакс®, РУ П N011782/01 от 11.03.2010. 3. Инструкция по медицинскому применению

лекарственного препарата Нео-Пенотран®, РУ П N014405/01 от 13.08.2008. 4. Общая характеристика лекарственного препарата Эльжина от 04.12.2023, http://eec.eaeunion.org/

Месяцы

Прием запрещен С учетом пользы/риска Прием разрешен

Лактация

На приеме пациентка с симптомами и

клиническими признаками кандидоза

Тактика?

Как вылечить кандидозный вульвовагинит

и защитить пациентку от рецидивов?

Препарат для лечения ВВК должен быть активен против широкого

спектра Candida (С.albicans, C.glabrata и др.)

Увеличение роли Candida non-albicans при вульвовагинальном кандиозе1

67%

Candida albicans

33%

Candida non-albicans:

C. glabrata 18%

C. kefyr 6%

C. tropicalis 4%

C. parapsilosis 3%

1. Mohammadi F. et al. Biomed Res Int. 2021;2021:5598907.

Препарат для лечения ВВК должен быть активен против

широкого спектра Candida и ассоциированных бактерий1,2

В последние годы отмечается снижение чувствительности Сandida spp. к

флуконазолу, клотримазолу и повышение эффективности терапии фентиконазолом

1. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Ломексин, РУ № ЛСР-008990/10 от 31.08.2010 (капсулы вагинальные); Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Ломексин, РУ № ЛСР-002508 от 29.12.2011 (крем для

вагинального и наружного применения). 2. Sanguinetti M, Cant´on E, Torelli R, Tumietto F, Espinel-Ingroff A, Posteraro B. In vitro activity of fenticonazole against Candida and bacterial vaginitis isolates determined by mono- or dual-species testing assays. Antimicrob. Agents Chemother.

63(7), pii:e02693–18 (2019). 3. Общая характеристика лекарственного препарата Ливарол от 17.04.2024, http://eec.eaeunion.org/ 4. Общая характеристика лекарственного препарата Дифлюкан от 06.04.2023, http://eec.eaeunion.org/ 5. Инструкция по медицинскому применению

лекарственного препарата Пимафуцин, РУ № П N013552/03 от 03.03.2009. 6. Общая характеристика лекарственного препарата Залаин от 29.06.2023, http://eec.eaeunion.org/ 7. Общая характеристика лекарственного препарата Нистатин от 30.06.2023, http://eec.eaeunion.org/

Ломексин -современный антимикотик, обладающий

антимикробным действием1

Candida часто входит в состав

ассоциаций бактерий, что

затрудняет лечение ВВК2Гинекологические инфекции

Escherichia

coli

Candida

albicans

glabrata,

parapsilosis

tropicalis,

krusei

guilliermondii

Staphylococcus

aureus

epidermidis

Streptococcus

agalactiae

pyogenes

Gardnerella

vaginalis

Trichomonas

vaginalis

Mobiluncus

spp.

Ломексин активен против бактерий, с которыми

Candida образует микробные ассоциации1

1. Saygisever-Faikoglu K. et al. Pharm Pharmacol Int J. 2022;10(1):12‒20. 2. Чеботарь И.В. StatusPraesens. 2012. №11.

Ломексин обладает уникальным двойным механизмом

действия на патогены1,2

Благодаря фунгицидному и фунгистатическому действию, а также действию на

ассоциированные бактерии, Ломексин быстро купирует симптомы и защищает от

рецидивов

1. Angiolella L, et al. J Chemotherapy 1990;2:55-61. 2. De Bernardis F, Cassone A. Contracept Fertil Sex1996;24:163-5.

Ломексин – антимикотик пролонгированного действия1

Ломексин обладает низким уровнем системной абсорбции и длительным

периодом сохранения на слизистой влагалища

100%

Экспозиция со

слизистой влагалища

85%

Через 5 дней после применения Ломексина

на слизистой влагалища сохранялось 85%

фентиконазола

Средний процент экспозиции фентиконазола через 5 дней после

вагинальной аппликации

1. Veronese M, Bertoncini A, Preti PM. Evaluation of the skin retention time of imidazole derivatives. Mykosen. 1987;30(8):386-390.

Ломексин включен в Международные Рекомендации лечения

вульвовагинального кандидоза

• Международного общества по изучению вульвовагинальных заболеваний (ISSVD) 2023г1

• Британской Ассоциации сексуального здоровья и ВИЧ (BASHH) 2020г2

• Национального института здоровья и качества медицинской помощи (NICE), Англия 2019г3

• Ассоциации научных медицинских обществ Германии (AWMF) 2021г4

• Бразильской группы по вагинальным инфекциям (GBIV) 2023г5

Фентиконазол

1. Vieira-Baptista P., Stockdale C.K., Sobel J. (eds). International Society for the Study of Vulvovaginal Disease. Recommendations for the diagnosis and treatment of vaginitis. Lisbon: Admedic (2023). 2. Saxon С. et al. International Journal of STD & AIDS. Vol. 31 (12),1124–1144 (2020). 3.

NICE (National Institute for Health and Care Excellence). Summary of antimicrobial prescribing guidance –managing common infections. Oct 2019. 4. Farr A. et al. Guideline: Vulvovaginal candidosis (AWMF 015/072, level S2k). Mycoses. 64, 583–602 (2021). 5. José Eleutério Jr. et al.

Frontiers in Medicine, Review PUBLISHED 09 February 2023.

При лечении Ломексином, зуд уменьшался в

2 раза быстрее, чем при применении флуконазола

2.3

4.5

600 мг + 600 мг 150 мг + 150 мг

Фентиконазол Флуконазол

Снижение выраженности зуда на >50% (среднее время

– дней) у женщин с ВВК

p<0,05

Ломексин превосходит флуконазол по скорости купирования симптомов и

обладает сравнимой эффективностью при лечении ВВК#1

Дни

#ВВК – вульвовагинальный кандидоз

1. Murina F. et al. Minerva Ginecol. 2012;64(2):89-94.

Микробиологическая эффективность 80% у

Ломексина и 77% у флуконазола

Флуконазол Ломексин

Ломексин превосходит клотримазол по эффективности и отсутствию

рецидивов при лечении ВВК#1

После лечения Ломексином отмечалось меньшее количество рецидивов по

сравнению с клотримазолом

Количество женщин с полным выздоровлением через 4 недели

после лечения ВВК

n=153

#ВВК – вульвовагинальный кандидоз

1. Lowrence A. et al. Current Medical Research and Opinion, 1990, No2, Vol. 12.

Клотримазол

Ломексин

Активен против всех видов Candida и ассоциированных с ними бактерий2

Защищает от рецидивов, предохраняя иммуноглобулин А (фактор

местного иммунитета) от разрушения кандидой3

Длительно сохраняется в месте экспозиции4

Эффективность Ломексина в отношении ВВК#доказана

множеством клинических исследований и обширным

опытом применения1

Ломексин (фентиконазол) зарегистрирован

в 70 странах мира!

Пролечено более 20 миллионов пациентов!

#ВВК – вульвовагинальный кандидоз

1. Periti P. et al. Journal of Chemotherapy. 11:sup3, 3-42 (1999). 2. Sanguinetti M. et al. Antimicrob. Agents Chemother. 63 (7), e02693-18 (2019).3. Angiolella L. et al. J Chemother. 1990;2(1):55-61. 4. Veronese M. et al. Mykosen. 1987;30(8):386-390.